מורטון נוירומה

מורטון נוירומה היא פתולוגיה של העצב העובר בין עצמות המסרק, שייך לקבוצת המטטרסלגיה. הסינדרום הנוירולוגי מתאפיין בגירוי ועיבוי של מעטפת העצב הדיגיטלי.

העצב הדיגיטלי עובר בין המסרקים, ממוקם בסמיכות לכלי דם מקומיים במקום שטחי תחת כריות השומן. ובאזור ראש המסרק יש התפצלויות לשני ענפים המעצבבים את האצבעות, ולכן היא מעובה יותר ונוטה לחיכוך והדלקת העצב. כאשר רקמות אחרות במעטפת סביב העצב עשויות לתפוס נפח ולהביא לידscreen-shot-2017-01-28-at-11-42-52-amי גירוי עצבי מה שגורם לעצב להיות מעובה ומוגדל. הגדלה הזו נקראת ‘נוירומה’ על שם מורטון שתיאר זאת לראשונה ב1876.

המיקום: השכיחות הגבוהה להימצאות המורטון היא בין המסרק השלישי והרביעי ופחות יותר בין המסרק השני והשלישי. מיקומו בסמיכות לכלי דם מקומיים במיקום שטחי תחת רקמת השומן מגביר את הלחצים המקומיים תחת משטח הדריכה.

הגורמים:

הסיבה להיווצרות הנוירומה אינה ברורה, אך הסברה היא שמדובר בגירוי כרוני או מכני של אחד מענפי העצב בין עצמות המסרק. והגירוי נגרם כתוצאה מעומס יתר על כף הרגל, מפעילות ממושכת בלתי מבוקרת, בעמידה או ריצה, וכן מנעלי עקב או נעליים שאינן מתאימות, ההימצאות הגבוהה של הנוירומה בקרב נשים מחזקת את הגורם של הנעלה צרה. בעיה מכנית – כקריסת הקשת הרוחבית שבקדמת כף הרגל וכן כף רגל שטוחה – פלטפוס או קשת גבוהה היוצרים פגיעה בתפקוד ולהפעלת עומסים חוזרניים על האזור העצבי בצורת לחץ וחיכוך עד להדלקת העצב וכאב.

ההתפתחות של המורטון נוירומה היא הדרגתית. בשלב הראשון יופיע כאב לזמן קצר רק בזמן נעילת נעל צרה ועומסים גבוהים. בשלב השני פרקי זמן הכאב ארוכים יותר. בשלב השלישי הכאב נמשך ימים או שבועות ללא קשר לפעילות. בשלב הסופי הכאב הוא תמידי גם ללא נשיאת משקל או נעילת נעליים.

הסימפטומים:

גירוי והתעבות של העצב יגרום בעיקר לכאב שמתחיל בכרית כף הרגל וממשיך לאורך האצבעות, בעיקר בין אצבע 3-4 ופחות בין 2-3. הכאבים מוחמרים בעמידה, הליכה וריצה, נעילת נעלי עקב גם מחמירה את הסימפטומים.

הכאב יכול להיות מתואר ככאב קל או ככאב חד ושורף, באופן מהיר או הדרגתי. ולעיתים תחושת נימול וירידה בתחושה באצבעות המעורבות. ולעיתים יופיע כאב בלילה. תלונה פחות שכיחה של תחושת הימצאות גוף זר בתוך הנעל. וכן ניתן להפיק כאב במגע במרווח בין המטטרסוסים או הצמדתם ולחיצתם המהווים אישור לאבחון בעיה.

 האבחון:

לאבחון מדויק ולהתאמת הטיפול המתאים האבחון מתחיל מלקיחת היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית של המטופל, שבו נאסוף פרטים על נטיות גנטיות לבעיות כף הרגל ומחלות כדוגמת שיגדון, סוכרת, דלקת פרקים. בתשאול מאתרים את מיקום הכאב ולהבין כיצד ומתי החל. ובנוסף גם להגדיר את סוג הכאב ומה גורם להחמרה. השלב הבא היא הבדיקה הפיזית שבו משחזרים את הסימפטומים.

בבדיקה לא ניתן למצוא סימני דלקת כמו אודם ונפיחות. יש את מבחן הדחיקה המהווה סימן חיובי – הפעלת לחץ על אזור הנוירומה בלחיצה על קדמת כף הרגל מהצדדים (הצמדת האצבעות) עד להשמעת קליק מחיכוך הניורומה בין ראשי המטטרסוסים.

לחיצה ומישוש מדוייק על המרווח שבין המסרקים מכיוון פלנטרי ודורסלי מפיקה את הסימפטומים.

באבחנה ע”י אולטרא סאונד או MRI יודגם מסה לבנה בין המסרקים, עיבוי מעטפת העצב, עצב הרחב מ3 מ”מ מהווה סימן חיובי לנוירומה. צילום רנטגן עשוי לשלול אבחנות מבדילות.

רצוי לכלול תצפית על אופי העמידה וההליכה, בדיקת טווחי התנועה של כף הרגל, בחינת המבנה של כף הרגל ובדיקות נוירולוגיות במידת הצורך. ורצוי כמובן לשלול בעיות אחרות בבדיקת דם לשלילת סכרת, דלקת פרקים, שגדון לבד מצילום הרנטגן, בעיקר כאשר נוכחות הסימפטומים מעלים את הסבירות שהגורם לכאב כף הרגל אצל המטופל אינו מכאני ויש צורך בבירור רפואי מקיף יותר.

אבחנה מבדלת:

כגודל המורכבות של מבנה כף הרגל והעומסים המופעלים עליו, כך הן גודל הפתולוגיות שבכף הרגל. כאב יכול להתפתח מסיבות רבות, באבחון הראשוני חייבים לקחת בחשבון את כל הגורמים האפשריים לכאב וליתר הסימפטומים. המסקנה הסופית של האבחון תהיה אחרי שלילת הגורמים האחרים.

באבחנה המבדלת ניתן למצוא: כאבי מטטרסלגיה- דלקת בכריות כף הרגל, דלקת פרקים, שברי מאמץ באחת מעצמות המסרק, מחלת פרייבורג (ניוון של תאי עצב בראש עצם המסרק השניה), גידול סרטני, דלקת מסוג ברוסיטיס, אצבעות פטיש ועוד…

הטיפול:

הטיפול יותאם גם לאחר בחינת הגורמים המחמירים את הסימפטומים. ההקשבה לכפות רגלינו ולכאב, לאיתור ראשוני עצמי של המטופל למיקום הכאב היא קריטית לריפוי עצמי. מנוחה במיטה איננה מומלצת שכן היא גורמת לניוון ונזקים ולהאטת ההחלמה. הכלל שצריך לנחות הוא: הימנעות מכאב. כלומר, להמשיך בכל פעילות שניתן לבצע אותה ללא כאב או החמרה לכאב. ישנם מצבים שאומנם המנוחה כן תועיל, אם בהרמת רגל או בהוספת רפידה רכה קלה. ולבעלי משקל עודף גם הפחתה במשקל עשויה לעזור בהפחתת העומס המקומי.

  • התאמת נעל גמישה, רכה, וללא עקב עם חלק קדמי רחב.
  • מדרסים בהתאמה אישית ובהוספת פד מטטרסאל שיתנו תמיכה בקשת הרוחבית ולהורדת העומסים מאזור עצמות המסרק.
  • בשלב הדלקתי הראשוני- ניתן להקל באמצעות גלי הלם, לייזר, אולטרא סאונד.
  • עם שוך השלב הדלקתי הראשוני יש לבצע תרגילי פיזיותרפיה, שיכללו מתיחות, הכשרת כף הרגל לעמוד בעומס פעילות מלא ולהקנות טווחי תנועה ותפקוד טובים יותר.
  • הזרקת סטרואידים.
  • ניתוח מתבצע לאחר כישלון הטיפול הלא ניתוחי שלעיל ומתבצעת בו כריתה של הנוירומה.

גם אם הכאב נעלם, עדיין יש לנקוט במשנה זהירות לעוד פרק זמן שבין 4-8 שבועות כדי לאפשר לרקמה הפגועה החלמה מלאה. וכל חזרה לפעילות ספורט תיעשה באופן הדרגתי. ויש להימנע מאותן פעילויות מאומצות או חריגות הגורמות מלכתחילה להיווצרות הבעיה. ריצה וספורט בהתאם לכללים תתן הגנה טובה יותר (הפעלת לחץ באפן הנכון, התחממות לפני פעילות ומתיחות לאחריה, הימנעות מעמידה ממושכת וכדומה….).

*אין בחומר הנ”ל כדי לתת אבחנה סופית אלא להעשרת הידע. ויש להיבדק ולקבל מענה ע”י רופא.